Medicinsk dækning
Et grundlæggende element i arbejdstagere erstatning forsikring er medicinsk dækning.
Denne dækning gælder for alle lægeudgifter . Det omfatter gebyrer for lægebesøg, hospitalsbehandling, plejehjem, medicin, medicinske diagnostiske tests, fysioterapi og holdbart medicinsk udstyr (som krykker og kørestole). Medicinsk dækning er typisk ubegrænset uden fradrag eller copays. Der ydes ydelser, indtil arbejdstagerne har fået fuldt udbytte af skaden. I mange stater er udbydere refunderet for lægehjælp baseret på en gebyrplan. Tidsplanen viser, hvor meget en udbyder vil modtage for hver type behandling.
Managed Care
De fleste stater tillader arbejdsgivere eller deres arbejdstagere kompensationsforsikringsselskaber at yde fordele under en forvaltet plejeplan. Et par stater kræver, at forsikringsselskaberne tilbyder arbejdsgiverne en sådan plan. Administrerede plejeordninger varierer meget, men de fleste omfatter en eller flere af følgende funktioner:
- Udbydernetværk En gruppe af læger og andre sundhedsudbydere, der har indgået aftale med et forsikringsselskab eller en arbejdsgiver om at yde lægehjælp til en rabat. Udbyderne er (eller skulle være) dygtige inden for erhvervsmedicin.
- Udnyttelsesstyring En proces designet til at sikre, at den type lægehjælp, der ydes til arbejdstagere, er nødvendig, hensigtsmæssig og omkostningseffektiv. Mange planer, der omfatter UR, kræver, at udbydere opnår forhåndsgodkendelse, inden de udfører visse medicinske procedurer.
- Pharmacy Benefit Manager En administrator af et receptpligtigt lægemiddelprogram, hvis formål er at kontrollere omkostningerne. En PBM-kontrakt med apoteker og lægemiddelproducenter for at opnå rabatter.
- Medicinsk plejeadministration Overvågning af pleje for at sikre, at skadede arbejdstagere får passende behandling, så de kan komme tilbage til arbejde så hurtigt som muligt.
Nogle stater regulerer forvaltede plejeplaner, mens andre ikke gør det. Hvor reglerne gælder, skal planer, der anvendes af forsikringsselskaber eller arbejdsgivere, opfylde statens krav. For eksempel kan statsloven kræve, at alle forvaltede plejeplaner indeholder behandlingsretningslinjer, brugsanalyse og plejehåndtering.
Nogle stater kræver, at skadede arbejdstagere søger behandling fra udbydere inden for netværket, hvis arbejdsgiveren har indført en forvaltet plejeplan. Andre stater tillader arbejdstagere at søge behandling fra udbydere uden for netværket.
handicap
Invalideydelser er beregnet til at erstatte lønninger, som en medarbejder taber i løbet af den tid, han eller hun er handicappet på grund af arbejdsrelaterede skader. Arbejderen modtager kun en del af tabt løn, ikke hele beløbet.
Typer af handicap
Handicap er klassificeret i fire kategorier:
- Midlertidig Total Arbejderen er fuldstændig handicappet af skaden og kan slet ikke arbejde. Handicap er kortfristet. For eksempel beskadiger en arbejdstager hende tilbage og kan ikke udføre arbejde i seks uger. Hun vender tilbage til fulde pligter efter seks uger uarbejdsdygtighed.
- Midlertidig delvist Arbejderen er kun delvist handicappet af skaden. Handicap er kortfristet. For eksempel bryder en arbejdstager sin arm på jobbet. Arbejderen kan arbejde deltid eller udføre et lavere job, mens hans arm helbreder.
- Permanent Total En arbejdstager er ikke i stand til at tjene fremtidige indtægter på grund af skaden ved at udføre den type arbejde, han eller hun gjorde, da skaden opstod.
- Permanent Partial En arbejdstagers evne til at tjene indkomst er delvis svækket på grund af en permanent skade, såsom høretab.
Handicap betalinger
Det beløb, som en arbejdstager modtager i invalideydelser afhænger af handicapens art. De fleste handicap er midlertidige. Midlertidig handicap dækning er generelt underlagt en ventetid (ofte syv dage). Der ydes ingen ydelser, medmindre handicapforlængelsen går ud over ventetiden.
Midlertidige samlede betalinger for midlertidige samlede handicap er normalt baseret på en procentdel (som 66 2/3%) af arbejdstagerens gennemsnitlige ugentlige løn (arbejdstagerens løn før skaden). For eksempel er en arbejdstager, som normalt tjener $ 1.000 om ugen, deaktiveret i to måneder med et brudt ben. Han modtager $ 667 hver uge i otte uger.
Midlertidig delvist For en midlertidig delvis handicap modtager en arbejdstager generelt sin nedsatte løn (for det arbejde, han eller hun kan udføre) plus en procentdel af forskellen mellem arbejdstagerens normale løn og hans eller hendes nedsatte løn. For eksempel beskadiger en arbejdstager sit ben. Han kan ikke udføre sit sædvanlige arbejde, hvilket kræver stående. Han tjener normalt $ 1.000 pr. Uge. Han udfører kontorarbejde i to måneder, mens hans ben læger. Det arbejde betaler kun $ 500 pr. Uge. Forskellen mellem hans normale løn og hans nuværende løn er $ 500 pr. Uge. Under hans to-måneders handicap tjener han $ 500 plus $ 333 (66 2/3% af $ 500) eller $ 833 pr. Uge.
Permanent Total En arbejdstager kan være berettiget til permanent handicap, hvis han eller hun ikke er i stand til at arbejde på grund af en arbejdsskade, der ikke kan helbredes. Arbejdstagerne er generelt forpligtet til at indsende en lægers rapport til arbejdsgiverens forsikringsselskab. Forsikringsselskabets skadepersonale gennemgår rapporten og afgør om arbejdstageren er berettiget til ydelser. Den måde, hvorpå ydelser beregnes varierer fra stat til stat. I nogle stater kan en arbejdstager modtage betalinger for resten af hans eller hendes liv.
Permanent delvist I nogle stater er permanente delvise handicap opdelt i to kategorier: tidsplan og ikke-tidsplan. Schedule skader involverer en bestemt kropsdel som en finger, hånd eller øje. En arbejdstager, som permanent beskadiger en kropsdel, der er opført i skemaet, er berettiget til et bestemt antal uger med handicapbetalinger. For eksempel kan en arbejdstager, der mister en finger, modtage, siger 45 uger handicapløn (baseret på 66 2/3 af hans gennemsnitlige ugentlige løn).
Hvis en medarbejder har pådraget sig en permanent partiel skade, der ikke er opført på en tidsplan, beregnes hans eller hendes invalideydelser i henhold til statens lovgivning. Afhængigt af staten kan ydelserne være baseret på omfanget af arbejdstagerens forringelse, tab af indtjeningskapacitet, tab af lønninger eller en anden faktor.
Rehabilitering
De fleste stater giver en form for erhvervsrehabilitering til arbejdstagere, som ikke kan vende tilbage til deres tidligere job på grund af en arbejdsskade. Nogle giver også psykologisk rehabilitering, hvis en arbejdstager har lidt en arbejdsrelateret psykisk skade.
Død
Hvis en medarbejder dør på grund af arbejdsskade, udbetales døden til arbejdstagerens ægtefælle, mindre børn og andre pårørende. Begravelsesomkostninger dækkes også.